作为山东全省28个公立医院改革试点县(市)之一,蓬莱市的改革颇具代表性。取消药品加成,导致医疗机构收入降低,补偿80%靠提高医疗服务价格,两成靠财政投入。这种方式能否真正降低群众负担?蓬莱市人民医院的改革实践表明,在公立医院回归公益呼声日益迫切的背景下,要真正实现“让百姓受益”的目标,尚需在更大范围实现突破。
创新——医院主动控药
“降了,确实低了很多。”7月19日,在蓬莱市人民医院取药的周友卿连声说。今年58岁的周友卿患糖尿病14年,需要长期扎针吃药。“我常用的诺和锐注射液之前97块多,现在降到了70多块,还有格华止片,从30多块降到了25块钱。”周友卿说,像他这样的慢性病患者,尝到了医改的甜头。
降低药价,破除“以药养医”的格局是这次公立医院改革的主要内容。
蓬莱市人民医院自去年5月1日起,对所有基本药物实行了零差率销售；去年12月31日起,对全部1481种药品实行零差率销售。这样,在药品进价基础上顺加15%的利润彻底取消。“现在我院门诊售药处与之前相比明显要拥挤很多,初步统计,前来我院门诊买药的人比之前多了15%左右,我们医务人员的工作量也由此加大。”蓬莱市人民医院副院长秦焕玉对这种变化深有感触。1—7月,医院门诊急诊人次均有大幅度增长,门急诊总量达到17.5万人次。
取消药品加价是规定动作,控制不合理用药则是蓬莱公立医院改革的创新之举。
蓬莱市卫生局今年年初在全市开展“十大处方”检查活动,每月对医院排名前10名大额处方进行汇总分析,通过此种措施进一步杜绝“开大处方”、“滥用药”等问题。同时,蓬莱市人民医院内部进行了更为彻底的改革。医院给各处室规定,把用药主要控制在基本药物和国产药物范围内,严格控制大处方、大剂量用药,规范各科室的配药处方。
最重要的是,改变各科室绩效考核的指标,将开药收入指标剔除,门诊部设置专门负责人借助医院电子系统对各科室的电子处方进行动态监督,对过量开药的现象给予严厉批评、通报并做出相应的处罚。人民医院门诊部主任蒋堃的一项任务,就是检查电子处方。她说,经过一段时间的运作,现在基本做到了“一张处方不超过六种药物；普通病症不超过一周药量；急症不超过三天药量；慢性病不超过14天药量”。
“指挥棒”变了,又掐断了医生和用药之间的利益链,滥开药、乱开药的格局就此瓦解。据了解,在人民医院,以前药品收入占医院总收入的51%,现在占比40%以下。
疑惑——诊疗费提高,患者如何受益
降低药品价格,给患者带来了重大利好。但医院的收入大幅下滑,显然非医院所能承受,也不是改革的目的。医院的找补之道,是提高诊疗费、手术费等医疗服务费价格。
“取消试点医疗机构药品加成收入,医疗机构减少的收入,通过调整医疗服务价格和财政投入进行补偿。”蓬莱市人民医院副院长吴隆超说,其中前者占80%。根据新医改方案,住院诊疗费由每人每日2元调整为20元,一、二、三级护理费分别由9元、6元、3元调整为25元、18元、15元,普通床位费由18元调整为24元,手术、麻醉费在现行价格基础上提高30%。
在降低药品价格的同时又大幅提高医疗服务费用,患者还能受益吗?
“提高医疗服务费用是为了弥补降低药品加成后给医院带来的损失,医疗服务费用确有提高,但是对患者而言并未增加他们的医疗负担,因为增加的医疗服务费纳入了医保支付范围,能够给报销很大一部分。”吴隆超解释说,这部分价格的提高是严格按照烟台市物价局、卫生局、人社局批准的医疗服务价格补偿方案实施的。
有医疗保险的报销制度作保障,提高的价格根本不用患者负担,真正来院治疗的患者会有感触,他们所支付的总体医疗费用也是只减不增。医改成不成功,关键看患者是否受益。自今年年初到7月份,医院门诊人均药费同比下降10%——12%,住院人均药费同比下降37%左右；人均自付费用医保患者同比下降16%、新农合患者同比下降5%,患者医药费用负担明显减轻。
苦恼——还有难题急需破解
改革与发展,推陈出新的过程中困难和阻力在所难免,医院暴露出的很多现实问题急需破解。
“现在有群众投诉,说有些药品医院不卖,比如胰岛素就很难买到。”秦焕玉告诉记者,“不是医院不卖,而是医院确实没有该药品。”院方表示,按政策规定,医院基本药物都在省药品采购平台进行网上集中采购,部分基本药物由于生产企业不生产或供货单位不愿配送,出现缺货、断货及供应不及时的现象。某种意义上说,表面看起来“惜售”的医院其实也是“受害者”。
另一个现象是,医院的一些药价还是比药店高。院方解释说,医院通过省药品采购平台统一采购药品,价格是统一规定的,药品的质量有保证,而社会上进货渠道不同,不排除他们为了利益采购低成本的药品。“而且,医院的药品都要交纳17%的税,药店就很少开发票交税。”吴隆超说,这样一来,正规医院就很难“比过”药店。
截至7月2日,蓬莱市人民医院因药品零差率形成合理“损失”达到801万元；通过提高医疗服务价格新增“收入”689万元,两者相抵,医院实际亏损为112万元。如果财政给予药品零差率20%的补贴到位,医院的收入不降反增。这是否意味着,医院从“大药方”转向了“大检查”,而鼓励病人住院呢?恰恰相反,当前的医保报销体制正给医院制造着新的烦恼。
医院主动控制住院率,住院人次有所减少,同比下降11.2%。“我们上半年垫资花超了500多万元。”吴隆超说,由于入保患者住院时,只需缴纳个人的部分,其余的都需要医院暂时垫付。但这部分医保付费并非“实报实销”,而是总额控制,花超了得不到财政资金的补充就很难办。而如果为控制过度医疗带来的风险而拒收住院病人,这又有违公立医院搞改革的初衷。
对此问题,蓬莱市卫生局有关负责人说,公立医院综合改革的目的、方向是增加政府投入,恢复医院的公益性,虽然市里加大了财政投入力度,但财政医疗卫生支出年平均增长率为69.75%,高于一般预算支出增长43.6个百分点,财政压力很大。医改如果要进一步
深化,仅仅依靠县级
财政支持还远远不够。